Předně z jakého titulu to píšu – jsem lékař, ale nejsem vakcinolog nebo imunolog. Moje první instinktivní reakce na vakcínu na Covid byla, že je to brutálně nebezpečný, naočkovat po takto krátkém testování celosvětovou populaci. Očkování považuji za to nejlepší, co moderní medicína nabízí, každá vakcína se ale na trh dostávala až po několikaletém preklinickém a klinickém zkoušení. Myslím, že zdaleka nejsem jediná, kdo si nedovede představit, že je možné funkční a bezpečnou vakcínu dodat od nákresu po distribuci za období kratší než jeden rok. Přesto jsem názor po samostudiu i rozhovorech s fundovanějšími odborníky poměrně značně změnila a níže Vám povím proč. Tím chci vyjádřit, že plně chápu, že i lidé, co vakcínám oprávněně obecně věří, mohou mít právě z této strach.
Vývoj vakcín
Nejdřív krátké opáčko z vývoje nových léčiv, kdo tomu rozumí, může tento odstavec přeskočit. Moderní medicína jede na principu nazvaném evidence based medicine. Nemůžeme léčit tak úplně od oka, musíme se řídit důkazy z klinických studií. V praxi je to nicméně tak půl napůl, klinické studie mají také nějaké mouchy a jejich aplikace na konkrétního pacienta musí respektovat jeho individuální zvláštnosti. Nové léky se dostávají na trh tak, že většinou nějaká menší firma nebo akademické pracoviště vymyslí nadějnou molekulu. Takových nadějných molekul jsou ale tisíce a většina z nich se na trh vůbec nepropracuje, nefunguje tak jak má, nebo je nebezpečná. Malé instituce nemají peníze na to, aby takové riziko podstoupily. Časem to od nich tak přebírají velcí hráči, jako ten Pfizer nebo Astra Zeneca. Látka se nejprve testuje laboratorně, potom na zvířatech. Velká většina odpadne. Nakonec se jich pár dostane do klinické fáze, tedy testování na lidech, které má několik kol. Během toho opět většina odpadne a dokonce ještě ne každý lék, který se skutečně začne podávat běžným pacientům, finančně vydělá. A vydělat musí nejenom na sebe, ale i na ty tisíce neúspěšných léků, což vysvětluje, proč je to tak drahé. Tedy, farmaceutické firmy si na tom slušně přidají a mají peněz jako šlupek, ale ten vývoj nesporně drahý a rizikový je. Klinické testování se dělí na fáze. První fáze probíhá na malém množství zdravých dobrovolníků a řeší se u ní zpravidla hlavně jak rychle dosáhne lék požadované koncentrace, jak rychle se zase odbourá a podobné vlastnosti. Ve druhé fázi už ho dostávají skutečně nemocní, je jich ale menší množství a zkoumá se, jestli základně funguje. Klíčová je třetí fáze, kde se na velkém množství osob testuje skutečný účinek a bezpečnost a na základě jejích výsledků se lék schvaluje regulačními úřady (v USA FDA, v Evropě Evropská léková agentura, EMA). Podle evropské legislativy musí lék nejprve schválit právě EMA, teprve potom ho mohou převzít členské státy, za nás to řeší SÚKL. Čtvrtá fáze potom probíhá už po schválení přípravku a sbírá další podstatná data. Testování probíhá většinou randomizovaně, tedy tak, že se skupina účastníků rozdělí náhodně na dvě poloviny, jedna dostane aktivní látku, druhá placebo a pak se porovnají. Většinou je to ještě dvojitě zaslepené, tedy ani pacient, ani jeho ošetřující lékař nevědí, jestli má placebo nebo lék. Cílem evidence based medicine je dát konkrétnímu pacientovi největší šanci, že mu lék pomůže a zároveň nejmenší riziko, že mu uškodí. Pracujeme ale pravděpodobnostně s populací, v tom jednom konkrétním případě prostě může mít smůlu a lék nezabere, uškodí mu, nebo ho dokonce usmrtí. Důležitý je, aby pravděpodobnost, že mu uškodí ta nemoc, byla vyšší, než pravděpodobnost, že mu srovnatelně uškodí ten lék.
S vakcínama je to podobně. I vakcíny mají nežádoucí účinky, jsou ale méně časté než nežádoucí účinky těch nemocí, proti kterým se očkuje. Máme nějakou pravděpodobnost, že chytnete infekční onemocnění a opět nějakou pravděpodobnost, že vám udělá vážné dlouhodobé následky nebo vás usmrtí. A ta vakcína prostě musí být v tomhle výhodnější, nikdo ale neříká, že sama o sobě je zcela bezpečná. U covid je to o hodně složitější tím, že to je v populaci masivně rozšířená infekce, která ale škodí disproporčně. Mladý člověk má tu pravděpodobnost škodlivosti nemoci mnohem níž, než starý, vakcína ale bude pro oba riziková podobně. Zároveň je ale do jisté míry potřeba, aby se naočkovala dostatečná porce populace a vznikla stádová imunita, která chrání i ty, kdo se očkovat nemohou nebo u nich vakcína nevytvořila dostatečnou imunitní odpověď. Aby byla ta vakcína etická, musí být skutečně vysoce bezpečná, její závažné nežádoucí účinky musí být vyloženě anekdotální. A to se o covidu nedá říct ani v té mladé populaci, i v ní totiž jsou dlouhodobé následky relativně časté, změny na plicích mají po 3 měsících od infekce i lidé, co jí prodělali doma s relativně mírným průběhem – podle této studie až ve 40 % a to včetně lidí ve středním věku, studie ale byla samozřejmě provedena na vzorku lidí, co se na jaře nechali testovat a došli do nemocnice – tedy vyloženě mírné průběhy do ní zařazeny nebyly.
Jak je teda možné, že je ta vakcína asi bezpečná, když se testovala tak krátce?
Předně říkám, že to asi je na místě. Prostě si úplně jistí být nemůžeme. Nicméně ten covid nám škodí taky a pravděpodobnost, že nám vakcína bude škodit víc, je minimální. A nějakou míru rizika prostě akceptovat musíme, možnost zcela bez rizika neexistuje. Můžeme se rozhodnout testovat déle, ale za cenu ztrát na životech, zdraví, společnosti a ekonomice, které si za tu dobu vyžádá covid. Studie probíhají rychle, protože u vakcinačních studií se obecně musí čekat, až se nemocí nakazí předem daný počet ze zařazených subjektů. U covid to bohudík/bohužel jde rychle, protože je všude a ten počet se rychle nažene. Jsem si dost jistá, že otestování těch západních vakcín (o Sputniku se tady ani neodvažuji spekulovat) proběhlo i za tu krátkou dobu komplexně, protože mu nic nestálo v cestě. Příměr, který jsem k tomu slyšela od Ugura Sahina, který s Ozlem Tureci stojí za vakcínou od Pfizeru je, že je to jako průjezd Londýnem. Běžně je město zcela zacpané a trvá to celý den. V krizi jim ale všechny regulační úřady vychází vstříc a jejich projekt zpracovávají jako první – ovšem dle stejných norem a nároků – jede se tedy stejnou trasou, všude je ale zelená a ostatní auta uhýbají ke straně. Navíc jednotlivé fáze vývoje, které zpravidla probíhají za sebou, se tady časově překrývají, ať už jde o fáze klinického výzkumu, nebo proces schvalování, který začíná ještě před tím, než jsou dostupná úplně všechna data. Jediné, co by se nemuselo podchytit, jsou odložené reakce, které se projeví až po řádově desítkách měsíců až letech.
Jediné, co by se nemuselo podchytit, jsou odložené reakce, které se projeví až po řádově desítkách měsíců až letech. To je docela strašidelné. Jenže sice nemáme zkušenost s vakcínou proti covid, máme ale bohatou zkušenost s vakcinací. Odložené reakce po desítkách měsíců nebo letech se téměř nevyskytují, snad jen u živých vakcín, které extrémně vzácně mohou vyvolat vlastní onemocnění – žádná ze slibných vakcín proti covidu není živá a neobsahuje tak životaschopný vir, který by onemocnění vyvolal. Nejčastější komplikací vakcín jsou reakce v místě vpichu a chřipkovité příznaky den až pár dní po aplikaci, které vlastně značí, že se rozjela imunitní odpověď, tedy to, co chceme. Vážnější mohou být alergické reakce, až anafylaktický šok, ale i ty jsou okamžité až časné a klinické studie by je zcela jistě zachytily. Vakcíny mohou vzácně vyvolat neurologické komplikace, infekční onemocnění je ovšem vyvolávají celkem často. Například já stále pořádně necítím použité plínky svých dětí a to jsem covid měla v září – takže mám dlouhodobý neurologický následek toho onemocnění, samozřejmě ne moc vážný a někdy s nadsázkou říkám, že se to i docela hodí. Neurologické komplikace vakcinace zahrnují encefalitidu, transverzální myelitidu, syndrom Guillan-Barré (GBS), křečovité záchvaty, bolesti hlavy, poruchy hlavových nervů a demyelizační onemocnění. Vzhledem k tomu, jak vzácné jsou, je velmi těžké odlišit, jestli se ve skutečnosti nejedná o spojitost náhodnou, kdy se onemocnění rozvine z jiného důvodu a s vakcinací nesouvisí. Febrilní křeče se objevují řádově jednotky týdnů po aplikaci, GBS dny až jednotky týdnů. Transverzální myelitida se objevuje většinou do tří měsíců, zde bylo anekdotálně zvažován rozvoj poškození po letech, nicméně bez tvrdých důkazů. Demyelinizační onemocnění se manifestují do 5 měsíců.
Bolesti hlavy nastupují velmi časně po aplikaci, pokud by se objevily pozdně, asi by asociace a natož korelace byla vzhledem k jejich obecné prevalenci a rozmanitosti velmi těžká dokázat. Z řečeného vyplývá, že známé neurologické následky vakcinace nastupují zpravidla dny, týdny, až jednotky měsíců po aplikaci. I dosud provedené sledování ve studiích 3. fáze by je tak pravděpodobně zachytilo.
Vakcína od Pfizeru-BioNTechu je již schválena ve Velké Británii, FDA a EMA na procesu ještě pracují. Jedná se o mRNA vakcínu, která je sice první vakcínou tohoto typu k humánnímu použití, koncept ovšem nový není. Virus nemá vlastní buňku, je to v podstatě jen kus dědičné informace RNA a pár proteinů. K rozmnožení se používá infikovanou lidskou buňku, který předá svou RNA jako recept. Tato vakcína se skládá z části tohoto receptu, která kóduje takzvaný spike protein – takový ten výčnělek, který má vir na sobě na všech obrázcích. Buňka začne tvořit spike, imunitní systém ho rozpozná jako cizí a naučí se ho ničit kdykoliv se s ním potká a sním i celý SARS-CoV-2 (to je jméno viru, co dělá nemoc COVID-19). Výhoda RNA vakcíny je, že se dá vyrobit docela rychle a mohla by tak být použita i pro jiné patogeny do budoucna.
Vakcína od Pfizeru má podle průběžné analýzy studie 3. fáze více 95 % účinnost (což je obecně hodně, 100 % nemá nic), zařazeno do ní bylo celkem 43 538 účastníků, COVID-19 byl potrvzen u 162 pacientů, kteří dostali placebo a jen u 8, kteří dostali aktivní látku, těžký průběh onemocnění zaznamenalo 10 versus 1 osoba. Účinnost byla konzistentní bez ohledu na věk, pohlaví, rasu a další demografické charakteristiky. U osob nad 65 let věku byla účinnost 94 %. Žádné signály, že by vakcína byla nebezpečná, nebyly zaznamenány. Nejčastějším nežádoucím účinkem byla únava a bolest hlavy. EMA má nyní na stole její schvalování ve zrychleném nouzovém režimu, stanovisko by mohlo být vydáno během několika týdnů, ale ne dříve než 29. 12. 2020. Ve Velké Británii již očkují reálnou populaci. Firma plánuje vyrobit letos až 50 milionů dávek, příští rok potom 1,3 miliardy. Největším problémem je logistika, vakcínu je třeba skladovat při teplotě -80°C.
Také vakcína od firmy Moderna patří mezi mRNA vakcíny. V průběžné analýze studie 3. fáze COVE dosáhla účinnosti 94,1 % a v očkované větvi se nevyskytl žádný vážný průběh. Ani u této vakcíny nebyla zaznamenána žádná bezpečnostní rizika. Vakcína je rovněž v procesu schvalování, EMA jí pustí na trh nejdříve 12.1.2021.
Do popředí závodu se dostává ještě vakcína Astry Zenecy, vyvinutá ve spolupráci s Oxfordskou univerzitou. Na rozdíl od dvou výše zmíněných je konvenčnější, pro dopravu do buňky a jejích “továren” využívá jako taxík silně oslabený adenovirus – tato část je sice živá oslabená, ale je to virus, který způsobuje běžné nachlazení. Do genetické informace (receptu) adenoviru je přidán recept na spike protein, tedy z koronaviru je tam opět jen malinký kousek. Vakcína v průběžné analýze studií 3. fáze vykázala úspěšnost 62 % při podání dvou plných dávek s nejméně měsíční pauzou. Pokud se ale jako první dávka podalo jen poloviční množství, stoupla účinnost na 90 %. Tento zvláštní úkaz lze pravděpodobně vysvětlit tím, že při plné první dávce imunitní systém rozpozná při druhé dávce adenovirus příliš rychle a zničí ho protilátkami ještě před tím, než se namnoží spike protein a T-lymfocyty se ho naučí rozpoznávat. Poloviční první dávka imunitní systém jen trochu pošolíchá a ten potom reaguje na druhou dávku správně. Ani po očkování touto vakcínou nemusel být žádný účastník z aktivní větve hospitalizován ani neměl závažný průběh. Poloviční první dávka byla ale aplikována mnohem méně osobám, 2741, než dvě plné dávky, které dostalo 8895 účastníků. I zde byla vakcína bezpečná, závažné nežádoucí účinky se nevyskytly. Výhodou této vakcíny je především to, že může být skladována v normální lednici po dobu minimálně šesti měsíců, žádné tekuté dusíky nejsou potřeba. Astra Zeneca očekává výrobu 3 miliard dávek v roce 2021.
Očkovací strategie v České republice nyní počítá s dostupností vakcíny v objemu 6,9 milionu dávek v roce 2021, které pro nás domluvila Evropská unie. Vakcína bude dobrovolná a hrazená ze zdravotního pojištění. Přednostně jí dostanou chronicky nemocní, osoby nad 65 let a zdravotníci. Pro děti zatím určená není. Jak dlouho bude proti koronaviru chránit není jasné, je možné, že celý život, pravděpodobnější ale je, že imunita časem vyvane a bude potřeba další dávka. Aby se vytvořila dostatečná imunita v populaci, je třeba naočkovat vysoké desítky procent dospělé populace, přibližně kolem 70 %.